Produrre e verificare segnalazioni sugli effetti avversi inattesi dei trattamenti

Produrre le segnalazioni sugli effetti inattesi dei trattamenti

Gli effetti inattesi dei trattamenti, che siano cattivi o buoni, sono spesso segnalati per primi da operatori sanitari o da pazienti. [10] Dal momento che le sperimentazioni dei trattamenti necessarie per ottenere la registrazione per l’immissione in commercio includono solo poche centinaia o poche migliaia di persone trattate per un periodo di pochi mesi, possono essere trovati in questa fase solo gli effetti avversi relativamente a breve termine e quelli frequenti. Effetti rari e quelli che impiegano del tempo per svilupparsi, non saranno scoperti finché i trattamenti non saranno usati in modo più diffuso, per un periodo di tempo più lungo e in una gamma di pazienti più ampia di quella che ha partecipato alle sperimentazioni pre- registrazione.

In un numero crescente di Paesi – inclusi Regno Unito, Paesi Bassi, Svezia, Danimarca, e gli Stati Uniti – ci sono strutture per clinici e pazienti per segnalare sospette reazioni avverse al farmaco che possono poi essere studiate formalmente. [11]

Sebbene nessuna di queste modalità di segnalazione sia stata particolarmente di successo nell’identificare importanti reazioni avverse ai farmaci, ci sono stati casi in cui si sono rivelate utili. Per esempio, quando la rosuvastatina, farmaco che riduce il colesterolo, fu lanciata nel Regno Unito nel 2003, le segnalazioni iniziarono presto a identificare un effetto avverso grave, raro, inatteso sui muscoli, chiamato rabdomiolisi. In questa condizione, i muscoli si rompono rapidamente e i prodotti della rottura possono causare gravi danni ai reni. Ulteriori indagini aiutarono a mostrare che i pazienti più a rischio di questa complicazione erano quelli che prendevano alte dosi del farmaco

Verificare le segnalazioni sugli effetti inattesi dei trattamenti

Le segnalazioni di effetti avversi spesso si rivelano falsi allarmi. [10] Quindi, come dovrebbero essere indagate le segnalazioni di effetti avversi inattesi per scoprire se questi effetti sono reali?

Le sperimentazioni per confermare o smentire effetti segnalati devono osservare gli stessi principi degli studi per identificare gli effetti attesi sperati. E questo significa evitare confronti condotti in modo scorretto, assicurarsi che “il simile sia confrontato con il simile” e studiare un adeguato numero di casi.

Così come gli effetti sperati dei trattamenti, gli effetti inattesi eclatanti sono più facili da rimarcare e confermare effetti rispetto a quelli meno plateali. Il fatto che un esito ritenuto raro inizi a presentarsi più frequentemente dopo la somminstrazione del trattamento farà allarmare clinici e pazienti.

Nel tardo XIX secolo un chirurgo svizzero, Theodor Kocher, venne a sapere tramite un medico di medicina generale che una delle ragazze a cui alcuni anni prima aveva rimosso la tiroide a causa del gozzo era diventata apatica e letargica. Quando analizzò questo caso e i casi di precedenti pazienti con gozzo che aveva operato, scoprì che la rimozione completa della ghiandola tiroidea ingrossata aveva causato cretinismo e mixedema – come oggi sappiamo, disturbi rari e gravi causati dalla mancanza di ormoni prodotti dalla tiroide. [12]

Gli effetti inattesi della talidomide furono sospettati e confermati perché l’associazione tra l’uso del farmaco in gravidanza e la nascita di bambini nati senza arti era plateale. Tali anormalità erano quasi senza precedenti.

Effetti inattesi meno plateali qualche volta emergono in studi randomizzati progettati per valutare il valore relativo di trattamenti alternativi. Un confronto randomizzato di due antibiotici dati a neonati per prevenire un’infezione rivelò che uno dei farmaci interagiva con la capacità del corpo di metabolizzare la bilirubina, prodotto di scarto dal fegato. Il suo aumento portò a danni al cervello nei bambini che avevano ricevuto uno degli antibiotici confrontati. [13]

A volte, analisi ulteriori di studi randomizzati fatti nel passato possono aiutare a identificare effetti avversi meno vistosi. Dopo che fu dimostrato che il farmaco dietilstilbestrolo (DES) dato alle donne durante la gravidanza provocava il tumore nelle figlie di alcune di loro, si fecero alcune ipotesi su altri possibili effetti avversi. Questi furono identificati contattando i figli e le figlie delle donne che avevano partecipato agli studi clinici controllati. Questi studi di follow-up rivelarono anormalità genitali e infertilità negli uomini così come nelle donne.

Più di recente, quando il rofecoxib (Vioxx), un nuovo farmaco per l’artrite, fu sospettato di causare attacchi cardiaci, un’indagine più dettagliata dei risultati dei relativi studi clinici randomizzati mostrò che il farmaco aveva davvero questi effetti avversi. [14]

Il monitoraggio nel tempo di pazienti (il cosiddetto follow-up) che hanno partecipato agli studi randomizzati è ovviamente un modo molto desiderabile di assicurare che il simile sia confrontato col simile quando vengono indagate segnalazioni di effetti inattesi. Sfortunatamente, a meno che non se ne sia tenuto conto in anticipo, questa opzione è raramente praticabile. Verificare le segnalazioni su possibili effetti avversi dei trattamenti presenterebbe meno ostacoli se i dettagli dei contatti delle persone che hanno partecipato a studi randomizzati venissero raccolti di routine. Potrebbero così essere ricontattate e si potrebbero chiedere loro ulteriori informazioni sulla loro salute.

L’indagine di effetti avversi sospetti è resa più facile se gli effetti avversi riguardano un problema di salute totalmente diverso da quello per cui il trattamento viene prescritto. [15] Per esempio, quando il dottor Spock raccomandava che i bambini fossero messi a dormire sulla pancia, la sua prescrizione riguardava tutti i bambini, non solo quelli considerati a rischio maggiore della media di morte in culla. La mancanza di qualsiasi collegamento tra la prescrizione consigliata (“mettere i bambini a dormire sulla pancia”) e la sospetta conseguenza di questo consiglio, cioè la morte in culla, rafforzò la conclusione che l’associazione osservata tra il consiglio prescritto e la morte in culla fosse davvero un’associazione di causa-effetto.

Di converso, non è facile valutare il sospetto che i farmaci prescritti per la depressione possano indurre l’aumento dei pensieri suicidi, considerato che questi sono spesso presenti in pazienti affetti proprio da depressione.. È difficile immaginare che le persone che prendono o che non prendono il farmaco siano sufficientemente simili tra loro da fornire un confronto affidabile, a meno che non ci siano studi randomizzati dei farmaci sospetti con altri trattamenti. [16]